Elegimos como nacer, como vivir, como disfrutar, que es placer y que no; elegimos como pensar, como actuar, si drogarnos o no, si suicidarnos o no, si amar u odiar, si ser felices o no. ¿Por qué no podemos elegir como y cuando morir?
¿Quién es el que pretende interponerse, con sus personales reflexiones, en como debo morir? Toda una vida estudiando medicina, codo a codo con la muerte, batallando en su contra, respetándola y a veces hasta faltándole el respeto…conociéndola tanto que hasta me he hecho su mejor amigo. ¿Quién es el que me va a prohibir encontrarme con ella cuando mi voluntad así lo disponga? ¿Quién es tan autoritario de querer hacer suya mi última voluntad? ¿Quién pretende, desde el clero, la lógica, o vaya a saber uno que fundamento decidir por mí, el día que quiero dejar este mundo?
Toda mi vida pelee contra enfermedades; a muchas les gané y contra muchas he perdido. Pero siempre he sabido que una me iba a matar. La medicina debe promocionar la salud, prevenir y enfrentar la enfermedad, contener al enfermo terminal y proporcionar una muerte digna. Y la dignidad del morir solo el moribundo la conoce. Por eso es él quien debe elegir como escribir el final de su propia historia…él debe elegir como se va a despedir.
No quiero ver el final de mi hermosa vida anclado a un respirador; no quisiera que mis últimas escenas, en la gran película de vivir, sean sometiendo a los que me quieren, al martirio de verme sufrir y conmigo sufrir ellos. Quiero morir erguido como he vivido y ser libre hasta en mi muerte.
La muerte es un descanso; es el mejor desenlace para la vida. La muerte es la vida, porque se vive mientras se muere. La muerte no da miedo, el miedo es no saber como afrontarla. Si morir será parte de mi vida…quiero ser yo el arquitecto de mis últimas respiraciones. Quiero decidir que si ya no puedo respirar por mi mismo…vivir en un respirador no seria gobernar mis actos, no seria ser mi arquitecto, no seria ganarle a la muerte sino solo demorarla…vivir así es saberse muerto y no querer despedirse. Vivir así sería no querer vivir la última escena de la vida; y así perderse de oír el aplauso de un publico, que solo nos recordara por lo que hemos hecho, y no por como nos hemos despedido.
“Muchas veces te escuché planificar tu muerte…y a la hora del final no cumplí tu voluntad. Desgarrándome te ví agonizar y sentí que feliz no morías. Hoy aplaudo como loco la película de tu vida…hoy aplaudo el argumento y no así tu despedida”
En memoria de los que artificialmente vivos…hoy quisiesen estar muertos.
¿Quién es el que pretende interponerse, con sus personales reflexiones, en como debo morir? Toda una vida estudiando medicina, codo a codo con la muerte, batallando en su contra, respetándola y a veces hasta faltándole el respeto…conociéndola tanto que hasta me he hecho su mejor amigo. ¿Quién es el que me va a prohibir encontrarme con ella cuando mi voluntad así lo disponga? ¿Quién es tan autoritario de querer hacer suya mi última voluntad? ¿Quién pretende, desde el clero, la lógica, o vaya a saber uno que fundamento decidir por mí, el día que quiero dejar este mundo?
Toda mi vida pelee contra enfermedades; a muchas les gané y contra muchas he perdido. Pero siempre he sabido que una me iba a matar. La medicina debe promocionar la salud, prevenir y enfrentar la enfermedad, contener al enfermo terminal y proporcionar una muerte digna. Y la dignidad del morir solo el moribundo la conoce. Por eso es él quien debe elegir como escribir el final de su propia historia…él debe elegir como se va a despedir.
No quiero ver el final de mi hermosa vida anclado a un respirador; no quisiera que mis últimas escenas, en la gran película de vivir, sean sometiendo a los que me quieren, al martirio de verme sufrir y conmigo sufrir ellos. Quiero morir erguido como he vivido y ser libre hasta en mi muerte.
La muerte es un descanso; es el mejor desenlace para la vida. La muerte es la vida, porque se vive mientras se muere. La muerte no da miedo, el miedo es no saber como afrontarla. Si morir será parte de mi vida…quiero ser yo el arquitecto de mis últimas respiraciones. Quiero decidir que si ya no puedo respirar por mi mismo…vivir en un respirador no seria gobernar mis actos, no seria ser mi arquitecto, no seria ganarle a la muerte sino solo demorarla…vivir así es saberse muerto y no querer despedirse. Vivir así sería no querer vivir la última escena de la vida; y así perderse de oír el aplauso de un publico, que solo nos recordara por lo que hemos hecho, y no por como nos hemos despedido.
“Muchas veces te escuché planificar tu muerte…y a la hora del final no cumplí tu voluntad. Desgarrándome te ví agonizar y sentí que feliz no morías. Hoy aplaudo como loco la película de tu vida…hoy aplaudo el argumento y no así tu despedida”
En memoria de los que artificialmente vivos…hoy quisiesen estar muertos.
12 comentarios:
"¿Quién es tan autoritario de querer hacer suya mi última voluntad?" Este frase me parece una de las más representativas de lo que escribiste.
Uno no siempre es dueño de su propia muerte, porque tmb puede morir de manera inesperada. Pero creo que si uno se enferma terminalmente,tiene derecho a poder elegir como terminar su vida dignamente. Respecto a las personas que por un accidente estan en estado vegetativo , con respiración artificial, ni los médicos ni nadie , sabe cual hubiera sido su deseo , si esperar en una cama por áños y años hasta despertarse o que les saquen el respirador y que se produzca su muerte. Pero creo que quienes pueden decidir son las personas allegadas a ese paciente , que lo conocieron en vida y quienes debieran decidir si quietarles el respirador o no . De todas maneras cuando hay muerte cerebral , por más que el corazón siga latiendo, ya estamos muertos. A mi modo de ver nosotros somos ,en el amplio sentido del verbo ser , gracias a nuestro cerebro . y si este esta muerto , nosotros por ende tmb lo estamos. Muy bueno lo que escribiste. besos !
Ah me olvidé de poner quien era jeje. Soy Carol. besossss
Rodrigo...
qué idea de VIDA tenés? sólo se vive en la plenitud de los sentidos, del sensorio, NADA MÁS? como futuro médico...atenderás a los sí concientes y a los enfermos terminales en coma, por patología irreversible, merecen la muerte?
DE NINGUNA MANERA apoyo la MUERTE. No comparto la de "propiciar" la EUTANASIA ACTIVA ni PASIVA. Sé que existen enfermedades sin solución alguna pero no por ello debo insumar al paciente que se muera. Que sea la enfermedad que lo haga morir, que sea "ella" la que termine por ganar, pero yo desde mi postura (como futuro profesional), trataré de por lo menos darle un final digno, acobijado y no acelerando su deceso. Se pregonan, en nuestro alrededor frases tales como "no vive más para que queres que viva"..."no hay más remedio"...a lo que yo respondo:... quien de vosotros creis que hay vida solamente no estando en estado vegetativo?.... no señores HAY VIDA! también estando situación vegetaria. Ese paciente está vivo! respira, late su corazón, debe alimentarse... es un vegetal, y tiene VIDA! Lo mismo sucede con los árboles! son vegetales, RESPIRAN Y SE ALIMENTAN y por ellos respiramos el oxigeno que necesitamos! y a ninguno se le ocurriría la extremada deforestación. Por qué hacerlo con un paciente en estado vegetativo, que si vive!? obviamente no en las condiciones normales de la vida pero VIVE! y yo por qué irrumpir su VIDA?
YO SERÉ MÉDICO, y voy a defender a LA VIDA! del paciente. A lo largo de mi profesión una larga lucha se entablará con la MUERTE, y hasta el último pedestal le daré pelea apoyando siempre al paciente, sólo cuando no respire más ahi digo ganó la muerte sobre la vida, pero de mientras no lo entrego!!!! Ya el paciente estando en situación MUY crítica (estado vegetativo) considero (y perdón por la tautología) que hay VIDA pero sin solución de la enfermedad, verdad? he aqui donde también se aplica mi rol! y es apoyar a el paciente ESTAR CON ÉL... que no sabe que no siente, pero yo sí que lo quiere y que mejor, además, compartir con la familia, dar sostén EMOCIONAL a la flia.
Díganme ustedes o vos Rodrigo, han o has profundizado el término EUTANASIA. El término eutanasia deriva del griego: "eu" (bien) y "thanatos" (muerte), OSEA buena muerte...y por qué inclinarte o inclinarse hacia la muerte sino más BIEN a la buena muerte...que sería que pase los últimos tiempos de su vida con su FAMILIA AL LADO, a sabiendas de la irresolución de su caso...
INSISTO COMO MÉDICO ME ESPERA UN "GOLIAT", ME ESPERA un enemigo que me acechará continuamente.. LA MUERTE. Trataré siempre de vencerla y no pudiendo por calidad de enfermedad, no entrego!! "DIGO EN MI MISMO NO SE PUDO PERO ESTOY CON VOS. MORIRÁS dignamente".
TAMBIÉN! EDUCARÉ a quienes se quieran entregar a la muerte, a quienes quieran morirse...porque he sido llamado a sanar y a educar, a curar y a apoyar. SIEMPRE CON LA MENTE PUESTA en que salud no es sólo ausencia de enfermedad sino un estado de equilibrio bio-psico-social.
NO ES TAREA FÁCIL..y vivir tampoco es FÁCIL pero LUCHAR y ser CONVINCETES es la forma.
RODRIGO...."otra vez el autor goza de un gran desconocimiento en la materia...que el corazón aun lata, que los pulmones mecanicamente realicen el intercambio gaseoso, o que el cuerpo por el riego sanguineo artificial este tibio...NO SIGNIFICA QUE ESE PACIENTE ESTE VIVO. Sin cerebro no se vive...la muerte cerebral es sinonimo de MUERTE......SOSPECHAR QUE AUN HAY CURA O QUE EL PACIENTE SE PUEDE REPONER DE LA MUERTE CEREBRAL (eeg plano) es ABSURDO y es una clara demostración de IGNORANCIA".
FRASE TEXTUAL de tu discurso....al LO QUE LE pregunto...SI LATE EL CORAZÓN, SI HAY INTERCAMBIO GASEOSO (incluso por asistencia mecánica), SI HAY RIEGO SANGUÍNEO....que se está llevando a cabo?...FUNCIONES VITALES! VITALES que da VITALIDAD y por ende VIDA! NO HAY SOLUCIÓN COINCIDO. es de carácter irreversible! el caso pero hay vida
El cuerpo humano realiza muchas funciones, unas son más importantes que otras.
Se pueden dividir en dos grandes grupos: funciones vitales y funciones no vitales.
Funciones vitales: son aquellas que son necesarias para vivir, sin ellas moriríamos.
Se dividen en funciones : de nutrición, de relación y de reproducción.
De nutrición: son las relacionadas con la respiración y alimentación de las células: respiración, alimentación, circulación de la sangre y excreción.
De relación: son las relacionadas con el control del cuerpo por parte del cerebro y sistema nervioso.
De reproducción: no es vital para un individuo pero la reproducción es necesaria para la conservación de la especie.
Funciones no vitales son aquellas que siendo importantes no son vitales, no nos morimos si no las hacemos.
Por ejemplo el movernos. Hay gente que puede vivir pero no puede andar.
Sería bueno que reveas esto, porque he aqui donde encuentro TU raro concepto de VIVIR!...
Mi estimado colega...afirmar que hay vida, cuando el diagnostico de muerte es el EEG PLANO es sencillamente una falta de conocimiento...
la muerte se diagnostica asi...eeg plano.........lo demás todas suposiciones...La ley nacional de trasplante 24.193 es muy explicita.....
te repito afirmar que hay vida con eeg plano...es ignorancia. Ya que de esa forma se diagnostica la muerte.
CUANDO SE DIAGNOSTICA LA MUERTE? CUANDO EL EEG ES PLANO...nosotros responsables de la salud y promotores de la donación de organos somos los primeros que debemos conocer cuando hay muerte...para poder diagnosticarla y para contribuir al trasplante de organos. NO CONFUNDAMOS A LA GENTE SAMPI...HAY MILLONES DE BIBLIOGRAFIAS AL RESPECTO...EMPEZANDO POR LEER LA PAGINA DEL INCUCAI...o muchisimas paginas serias. LEISTE LA DE INTRAMED?
estimado colega...NO CONFUNDAMOS A LA GENTE Y ESTEMOS SEGURO DE LOS ENUNCIADOS QUE ESBOZAMOS.
SIN MAS...me despido atte....sin antes decirte: tu refutación sobre "los signos vitales" carece de sustento académico...
Protocolo de "Diagnóstico de Muerte" bajo criterios neurológicos (muerte encefálica)
El presente Protocolo constituye una guía de procedimientos y especificaciones para ser utilizada por los médicos intervinientes, ante la presunción del fallecimiento (bajo criterios neurológicos) de una persona cuyas funciones cardiorespiratorias estén siendo sostenidas por medidas terapéuticas, en unidades de cuidados médicos intensivos.
I- REQUISITOS DE INCLUSION EN EL PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS.
En esta sección se definen las condiciones que deben cumplimentarse para dar inicio a los procedimientos y acciones tendientes a continuar o descartar el diagnóstico de Muerte Encefálica.
Se requiere para el uso de este protocolo que la causa que produce el coma y determina el daño estructural encefálico sea conocida. Tenga magnitud suficiente y esté debidamente documentada.
Se requiere un tiempo de evolución adecuado. En los casos de lesiones encefálicas primarias, se exigen al menos 3 (tres) horas de asistencia respiratoria mecánica obligada para iniciar la evaluación neurológica en los sujetos de 6 (seis) o más años de edad, y al menos 6 (seis) horas en los menores de dicha edad. En los casos de daño difuso secundario de encéfalo se exigen al menos 12 (doce) horas desde el inicio del coma apneico para comenzar la evaluación a partir de los 6 (seis) años de edad y 24 (veinticuatro) horas en los menores de dicha edad.
Se requiere verificar que el paciente no se encuentre bajo el efecto de drogas depresoras del sistema nervioso central en niveles tóxicos. Esta situación especial (pacientes intoxicados con drogas represoras del sistema nervioso central) se considera en particular en el punto V-5 de este protocolo.
Se requiere constatar la ausencia del efectos de drogas bloqueantes neuromusculares.
Se requiere una temperatura rectal igual o superior a los 32° C (treinta y dos grados centígrados).
Se requiere descartar la presencia de severos disturbios metabólicos o endócrinos.
Se requiere una presión arterial sistólica igual o superior a noventa (90) mmHg, o una tensión arterial media igual o superior a sesenta (60) mmHg en adultos, así como valores equivalentes, de acuerdo a los precentilos, en lactantes y niños.
Se excluye para el uso de este protocolo los menores de siete (7) días de vida en los recién nacidos en término. En los recién nacidos de pretérmino se utilizará la edad corregida de acuerdo a la edad gestacional, debiendo ésta equiparar los siete (7) días de vida del recién nacido de término para ser incluidos en este protocolo.
Se excluyen asimismo para el uso de este protocolo los niños anencefálicos.
II- EL EXAMEN NEUROLOGICO EN EL DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS
En esta sección se describen los hallazgos que el examen clínico-neurológico debe mostrar para ser compatible con el diagnóstico de Muerte Encefálica.
En el Anexo se describe la metodología a emplear para llevar a cabo el examen con el fin de certificar este diagnóstico.
Debe demostrarse:
Coma profundo con ausencia de toda respuesta de origen encefálico ante cualquier tipo de estímulo.Se recuerda que la presencia de reflejos de origen espinal no invalida el diagnóstico de Muerte Encefálica.
Abolición de los reflejos de tronco encefálico:
a. Pupilas en posición intermedia o midriáticas, arreactivas a la luz
b. Ausencia de sensibilidad y respuesta motora facial: _ Reflejo corneano abolido.
_ Reflejo mandibular abolido.
_ Ausencia de mueca de dolor ante estímulos nociceptivos.
c. Ausencia de movimientos oculares espontáneos y reflejos: _ Reflejos oculocefálicos sin respuesta
_ Reflejo oculovestibulares sin respuesta
d. Reflejos bulbares abolidos:
_ Reflejo tusígeno abolido
_ Reflejo nauseoso abolido
_ Reflejo deglutorio abolido
Apnea definitiva: Ausencia de movimientos respiratorios durante el test de oxigenación apneica (conforme al procedimiento especificado en el ANEXO).
III. REPETICION DEL EXAMEN NEUROLOGICO
Se debe demostrar la persistencia de los hallazgos del examen por un período adecuado de tiempo, para lo cual debe realizarse una nueva evaluación que arroje los mismos resultados, cumpliendo siempre con los prerrequisitos establecidos en el punto I de este protocolo.
El intervalo de tiempo entre las dos evaluaciones debe ser como mínimo de seis (6) horas en los adultos.
En los niños en cambio el intervalo entre las dos evaluaciones debe ser mayor, a saber:
Entre los siete (7) y sesenta (60) días de edad: El intervalo entre las dos evaluaciones deberá ser de al menos cuarenta y ocho (48) horas.
Entre los dos (2) meses de edad y hasta cumplir un (1) año: El intervalo entre las dos evaluaciones deberá de ser de al menos veinticuatro (24) horas.
Desde un (1) año cumplido y hasta los seis (6) años: El intervalo entre las dos evaluaciones deberá ser de al menos doce (12) horas.
Para niños de seis (6) o mas años, el intervalo es el mismo que para los adultos : seis (6) horas.
(Las edades mencionadas se aplicarán al recién nacido de término. En el recién nacido de pretérmino deberá considerarse la edad corregida).
IV. METODOS INSTRUMENTALES ACTUALES DE DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS.
En esta sección se establece los métodos instrumentales que pueden utilizarse para certificar la " inactividad encefálica" conforme al artículo 23 de la Ley 24.193. Se establecen además cuales son los hallazgos compatibles con el Diagnóstico de Muerte Encefálica en estos estudios. Se determina también en que situaciones estos estudios deben ser repetidos y cuando pueden ser obtenidos una única vez.
1- METODOS ELECTROFISIOLOGICOS:
Electroencefalograma.
Este estudio sólo será válido para certificar la Muerte Encefálica si es realizado cumpliendo los parámetros técnicos definidos en el Anexo. Su resultado debe mostrar el llamado " Silencio Bioeléctrico Cerebral", que se define como "ausencia de actividad electroencefalográfica mayor a los dos (2) u v de amplitud, cuando es registrado por pares de electrodos en el cuero cabelludo con una distancia interelectrodo de diez (10) cm o mas y una impedancia adecuada de los mismos".
Potenciales Evocados Multimodales
- Potenciales Evocados Somatosensitivos
Este estudio debe demostrar, para ser compatible con el diagnóstico de Muerte Encefálica, la ausencia de respuesta cortical en forma bilateral al estimular, por ejemplo el nervio Mediano en la muñeca, con preservación de las respuestas extracraneanas (del plexo braquial y de la médula cervical).
- Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral
Este estudio debe demostrar para ser compatible con el diagnóstico de Muerte Encefálica la ausencia de toda onda posterior a la onda I bilateralmente. La presencia de onda III o cualquier otra posterior, uni o bilateralmente, indica la persistencia de actividad neural en el tronca encefálico, descartando el diagnóstico de Muerte Encefálica.
- Potenciales Evocados Visuales con electroretinograma
El resultado compatible con el diagnóstico de Muerte Encefálica, es la ausencia de respuesta occipital al estimular cada ojo, con preservación de la respuesta retiniana en el electroretinograma.
- Repetición de los estudios electrofisiológicos
El diagnóstico de muerte encefálica es un diagnóstico eminentemente clínico. En el marco de este protocolo en sujetos adultos y en los niños a partir de los 6 (seis)años de edad, cuando todos los items del exámen neurológico hayan sido cumplimentados, tanto en la evaluación inicial como en su repetición, los estudios confirmatorios electrofisiológicos no requieren ser repetidos, bastando ser realizados una única vez. En cambio, deberán ser repetidos con cada evaluación en los menores de e (seis) años y, a cualquier edad, cuando en el exámen neurológico no se hubiera podido cumplimentar algún punto particular del mismo.
2- METODOS QUE ESTUDIAN EL FLUJO SANGUINEO ENCEFALICO:
2.1- Arteriografía de los cuatro vasos cerebrales:
Este estudio, para ser compatible con el diagnóstico de Muerte Encefálica, debe mostrar la ausencia de circulación intracraneana. El hallazgo habitual, es la detención de la columna de contraste intraarterial a nivel de la base del cráneo en el sistema carotideo y en el vertebral.
La arteria carotida externa se opacifica normalmente y el seno longitudinal superior puede visualizarse tardiamnete
2.2- Ecodoppler transcraneal.
Los hallazgos compatibles con el diagnóstico de Muerte Encefálica son:
Espiga sistólica pequeña en la sístole precoz sin flujo diastólico
Espiga sistólica precoz con flujo diastólico invertido (flujo reverberante).
La ausencia inicial de señal doppler no puede ser interpretada como confirmatorio del diagnóstico.
2.3- Angeografía cerebral radioisotópica
Este estudio, para el diagnóstico de muerte encefálica debe ser realizado con radioisópotos difusibles ( como el 99 mTc-HM-PAO) que permiten detectar también el flujo en el territorio arterial posterior (vertebrobasilar).
El resultado compatible con el diagnóstico que nos ocupa, es la ausencia completa de captación del trazador, a nivel de los hemisferios cerebrales y de la fosa posterior (fenómeno del "craneo vacío"), tanto en la fase inicial (angiogamagráfica), como en la fase de captación parenquimatosa.
Repetición de los estudios que miden flujo sanguíneo cerebral:
La utilización de algunos de estos estudios, cuando sus resultados son concluyentes, permite una sola constatación instrumental, no necesitando ser repetidos.
V- SITUACIONES ESPECIALES
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): La imposibilidad de verificar la ausencia completa de funciones del tronco cerebral en esta condición mediante la prueba de apnea, obliga a realizar el diagnóstico de Muerte Encefálica con el resto del examen clínico neurológico y la utilización como métodos instrumentales de:
a. EEG y potenciales evocados auditivos de tronco y somatosensitivos.
O bien:
b. Un estudio del flujo sanguíneo encefálico de los establecidos en la sección IV 2 de este protocolo.
Pudiendo ser elegida cualquiera de las dos alternativas en forma indistinta, de acuerdo a las posibilidades operativas.
Esto también será aplicable a toda otra situación en la cual no sea posible la realización de la prueba de apnea.
2- Destrucción bilateral de estructuras oculares
En esta situación, para corroborar el diagnóstico de muerte encefálica, se utilizarán los puntos del examen clínico neurológico que puedan utilizarse y como método instrumental deberá emplearse algunos de los estudios del flujo sanguíneo encefálico establecidos en la sección IV 2 de sete protocolo.
3- Destrucción del peñasco y/o rotura timpánica bilateral :
El diagnóstico de muerte encefálica se realizará con el examen clínico-neurológico (exceptuando las pruebas oculovestibulares) y la constatación instrumental a traves de:
a. EEG y potenciales evocados somatosensitivos y visuales.
O bien:
b. Un estudio del flujo sanguíneo encefálico de los establecidos en la sección IV 2.
Pudiendo ser elegida cualquiera de las dos alternativas en forma indistinta de acuerdo a las posibilidades operativas.
4- Hipoxia cerebral difusa
Cuando la causa del cuadro patológico que conduce a la situación presuntiva de Muerte Encefálica sea una hipoxia oanoxiacerebral difusa de cualquier origen, la muerte no podrá ser declarada hasta tanto se hayan cumplido al menos 24 (veinticuatro) horas del inicio de la necesidad absoluta de asistencia respiratoria mecánica. Si por la edad del paciente correspondieran intervalos entre evaluaciones mas prolongadas (según lo establecido en el punto ....) estos será respetados.
5- Intoxicación con depresores del sistema nervioso central:
Dentro de las situaciones especiales indicadas en este apartado, los pacientes con daño estructural primario encefálico como causa del coma, que se encuentran bajo tratamiento con drogas depresoras del Sistema Nervioso Central con niveles tóxicos , constituyen un grupo particular.
En estos casos, sólo podrá diagnosticarse la muerte encefálica con la metodología habitual, luego de un tiempo suficiente, que asegure la metabolización del tóxico en cuestión.
Resultan aquí de utilidad los dosajes séricos del nivel de las drogas.
Antes de transcurrido el tiempo de eliminación de las drogas, podrá diagnosticarse la Muerte Encefálica sólo en pacientes adultos y en los niños a partir de los 6 (seis) años de edad si se demuestra la ausencia de circulación sanguínea intracraneana por medio de alguno de los estudios del flujo sanguíneo encefálico establecidos en la sección IV 2. En este contexto cobran gran relevancia la realización previa de los estudios de Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral y somatosensitivos.
6- Lesiones infratentoriales:
Cuando la causa del cuadro que conduce a la situación presuntiva de Muerte Encefálica sea una patología primaria encefálica infratentorial y la "inactividad encefálica" sea constatada por métodos neurofisiológicos, deberá elegirse el electroencefalograma como método instrumental.
Anexo
En esta sección se describe la metodología a emplear para aquellos procedimientos del exámen neurológico que así lo requieran, así como para la realización del Electroencefalograma, en el contexto del Diagnóstico de Muerte Bajo Criterios Neurológicos.
PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLOGICO
Evaluación de la union neuromuscular:
Dado que casi todas las respuestas que provocan los procedimientos del examen neurológico están mediadas por la contracción del músculo estriado, se hace imprescindible asegurarse que el mecanismo contráctil sea normal. Para esto, se recomienda provocar alguna respuesta de liberación medular, como la respuesta al estímulo plantar o la obtención del reflejo ideomuscular en varios músculos del sujeto. En caso de duda, se debe estudiar la contracción muscular a través de la estimulación eléctrica del nervio periférico Por este medio se obtiene, en caso de que el mecanismo contráctil esté preservado, con un estímulo tetanizante de 5 (cinco) segundos de duración, la contracción sostenida del músculo en estudio.
Evaluación de los reflejos de tronco encefálico:
Reflejo fotomotor: con luz ambiental tenue y ambos ojos cerrados se procede a la apertura de cada ojo individualmente, siendo inmediatamente iluminado con una fuente de luz intensa. La pupila debe ser cuidadosamente observada durante un minuto para descartar respuestas lentas. Luego, se repite el procedimiento en el otro ojo. Si hubiera dudas sobre cualquier movimiento del iris, se debe observar el mismo con una lupa u otro medio de amplificación óptica.
Reflejo corneal: Cada córnea debe ser tocada con un hisopo de algodón o similar. Si no hay respuesta debe emplearse un estímulo más intenso, deslizando el estimulador a través de la córnea cuidando de no producir abrasión corneal. Deben observarse ambos ojos cada vez que se realiza la estimulación con el fin de apreciar cualquier respuesta.
Respuesta al dolor en territorio craneal: Se procede a realizar una firme presión con el pulgar sobre el punto supraorbitario, en el tercio interno del borde superior de la órbita de cada lado, observando si se produce cualquier respuesta, en particular mueca de dolor. También deben aplicarse estímulos dolorosos periféricos (con presión del lecho ungueal en los dedos de las manos u otros) y observar si se produce mueca o gesto facial alguno como respuesta. Se debe recordar que ante estos estímulos periféricos, pueden observarse respuestas espinales constituídas por movimientos simples, o, complejos de los miembros o la musculatura axial del tronco, en un porcentaje significativo de sujetos en la situación de muerte encefálica y que estos, al no indicar función de estructuras neurales intracraneales, no interfieren con el diagnóstico.
Reflejos oculocefálicos: Se mantienen los ojos abiertos del sujeto y se realizan bruscos movimientos de rotación a cada lado, manteniendo la posición final en cada rotación un instante, observando los globos oculares. Si el reflejo es negativo, los ojos se desplazan con la cabeza pero no realizan ningún movimiento dentro de la órbita. Cualquier movimiento ocular excluye el diagnóstico de muerte encefálica. Se pueden examinar tanto los movimientos oculares horizontales, como los verticales.
Se recuerda que este test no debe realizarse en pacientes con columna cervical inestable.
Reflejos oculovestibulares: Con la cabeza en línea media y levantada a 30° (treinta grados) de la horizontal, se introduce un catéter blando en el conducto auditivo externo y se procede a irrigarlo lenta y suavemente con, al menos 60° (sesenta) ml de agua helada. Loa ojos deben mantenerse abiertos para observar cuidadosamente cualquier movimiento de los mismo durante al menos un minuto, luego de finalizada la irrigación. Se esperan 2 (dos) minutos antes de repetir el test en el otro oído. Antes de realizar esta prueba, debe observarse cada conducto auditivo externo con un otoscopio, a fin de asegurarse que la membrana timpánica esté sana y que el conducto no esté ocluído por cera o cualquier otro material. La prueba está contraindicada cuando, debido a una fractura de base del cráneo hubiera otorráquia, otorragia o tejido cerebral en el conducto auditivo externo. Si se encuentra una perforación timpánica crónica, el test puede ser realizado utilizando aire frío como estímulo.
Recordamos que cualquier movimiento ocular como respuesta a esta prueba excluye el diagnóstico de muerte encefálica.
Reflejo nauseoso, reflejo deglutorio: En los pacientes intubados, no debe producirse ningún movimiento faríngeo o del paladar ante la movilización del tubo endotraqueal, o ante el estímulo de la orofaringe de cada lado con un bajalenguas.
Reflejo tusígeno: Se estimula la carina con un catéter de aspiración bronquial introducido por el tubo endotraquial o la traqueostomía, observando cuidadosamente al sujeto, para apreciar cualquier respuesta tusígena o cualquier movimiento del tórax o diafragma.
Evaluación del reflejo respiratorio bulbar
Se produce a realizar el test de apnea, según se describe a continuación:
TEST DE APNEA.
Este test constituye la prueba más importante para evaluar la función del tronco encefálico, por lo tando, es una prueba imprescindible para el diagnóstico de muerte encefálica, salvo en las circunstancias que se describen en la sección V, I del protocolo como "situaciones especiales".
Para la realización de este test en el contexto de diagnóstico de muerte encefálica, se debe tener en cuenta lo siguiente:
a. Para asegurar la presencia de apnea irreversible debe constatarse la ausencia de movimientos respiratorios, en pacientes no intoxicados, ni bajo el efecto de drogas bloqueantes neuromusculares, cuando el nivel de PaCO2 alcance o supere los 60 (sesenta) mmHg.
Si no se dispone de la determinación de los gases en sangre, la prueba podrá considerarse válida, cuando en pacientes normotérmicos, se completen 10 (diez) minutos de desconección del respirador, siempre y cuando se hubiera respetado estrictamente, la disminución del volumen minuto respiratorio, de la fase de preoxigenación del test.
b. La prueba no tiene valor para diagnosticar la muerte encefálica en pacientes con patologías que provoquen la acumulación crónica de CO2 (en especial la enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Procedimiento
Prerrequisitos:
Aceptable estado hemodinámico: tensión arterial sistólica de 90 (noventa) mmHg o más, o tensión arterial media de 60 (sesenta) mmHg o más.
Idealmente: temperatura corporal igual o mayor de 36,5 (treinta y seis punto cinco) °C.
Monitorización electrocardiográfica
Monitorización de saturación de oxígeno.
Idealmente: Disponibilidad para medir gases en sangre (con vía arterial accesible).
Gases basales:
Pa O2: 100 (cien) mmHg o más, o superior a 200 (doscientos) mmHg luego de la fase de preoxigenación.
PaCO2: 40 (cuarenta) mmHg o más. Esto se obtiene en general, luego de la fase de preoxigenación, con reducción del volumen minuto respiratorio previo del paciente, o bien utilizando, para esta etapa de preoxigenación, una mezcla de 95 (noventa y cinco) % de O2 con un 5 (cinco) % de CO2.
Primera etapa: Preoxigenación:
Mantener la ARM con disminución de la ventilación (al 60 (sesenta) % del volumen minuto del paciente) y asegurar la hiperoxigenación. FiO2 del 100 (cien) % durante por lo menos 30 (treinta) minutos.
Segunda etapa: Apnea:
Desconección del respirador y colocación de una cánula endotraqueal, a través de la cual se administra oxígeno puro, con un flujo de 6 (seis) lts/min.
Observación cuidadosa del paciente para asegurar la ausencia total de movimientos respiratorios.
El tiempo de duración de la prueba será de 5 (cinco) a 8 (ocho) minutos, dependiendo del nivel de PaCO2 inicial, obteniéndose al final del tiempo una muestra de sangre arterial para gases, luego de lo cual se reconecta el respirador.
En caso de no contar con la determinación de gases en sangre arterial, la prueba deberá extenderse hasta transcurridos los 10 (diez) minutos de la desconección.
Los tiempos y procedimientos son idénticos para niños y adultos.
Interrupción de la prueba:
Ante cualquier alteración hemodinámica severa, aparición de arritmias cardíacas importantes, o desaturación significativa de oxígeno, se debe interrumpir el test reconectando el respirador, previo a obtener una muestra de sangre arterial para gases.
Ante la aparición de movimientos respiratorios se reconecta el respirador.
Interpretación:
La prueba será considerada NEGATIVA descartando el diagnóstico de muerte encefálica si aparecen movimientos respiratorios.
La prueba será considerada POSITIVA a los fines del diagnóstico de muerte encefálica, cuando no aparezcan movimientos respiratorios y la PaCO2 final sea de 60 (sesenta) mmHg o más, o su incremento sea igual o mayor a 20 (veinte) mmHg desde el nivel basal normal, cualquiera haya sido el tiempo de desconección, o bien cuando no disponiendo de la determinación de gases en sangre, se completaran 10 (diez) minutos de desconección sin la aparición de movimientos respiratorios, en sujetos normotérmicos, y siempre que se haya respetado estrictamente la reducción del volumen minuto respiratorio de la fase de preoxigenación del test.
Si al final de la prueba, la PaCO2, no llega al nivel señalado, o si no se dispone de la medición de gases y no se completaron los 10 (diez) minutos de desconección el resultado es considerado INDETERMINADO, debiendo repetirse el test.
El fracaso en su realización en un segundo intento obliga a considerar este caso como una "situación especial" y proceder según lo estipulado en el punto V1 del protocolo
ESPECIFICACIONES TECNICAS PARA LOS ESTUDIOS ELECTROFISIOLOGICOS: ELECTROENCEFALOGRAMA: EEG
Se describen a continuación las especificaciones técnicas que deben cumplimentarse al realizar este estudio en el contexto de diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos. Las mismas deben estar documentadas en los trazados obtenidos. De no cumplirse estas condiciones técnicas los estudios obtenidos no tienen valor a los fines del diagnóstico que nos ocupa.
Condiciones técnicas:
Se deben utilizar como mínimo 8 (ocho) electrodos en el scalp, además del electrodo de tierra, cubriendo como mínimo las áreas frontales, centrales, temporales y occipitales; a fin de asegurarse que la ausencia de actividad bioeléctrica cerebral no sea un fenómeno focal.
La impedancia interelectrodo debe ser mayor de 100 (cien) ohms y menor de 10.000 (diez mil) ohms, a los fines de no distorsionar la señal ni disminuir artificialmente la amplitud de la misma. Pueden utilizarse electrodos de aguja para inserción que, aunque tienen mayor impedancia que los de contacto, aseguran valores similares para cada electrodo.
Se debe testear la integridad del sistema de registro en todo tratado que muestre ausencia de actividad bioelectrica. Para esto, se tocan suavemente los electrodos para producir en el registro el artificio que asegure el adecuado funcionamiento del sistema.
La distancia interelectrodo debe ser amplia, al menos 10 (diez) centrímetros, a fin de permitir el registro de señales de muy bajo voltaje que no son detectables por los montajes de uso clínico habitual. Se sugiere para los adultos el siguiente montaje: Fp1-C3; C3-01: Fp2-C4; C4-O2; T3-CZ; CZ-T4; con un canal para electrocardiograma y otro para un par de electrodos no cefálicos (dorso de la mano). En los niños, cuando por el tamaño de la cabeza los montajes habituales no aseguren la distancia interelectrodo adecuada, se puede utilizar el siguiente montaje: Fp1-Fp2; F3-F4; C3-C4; P3-P4; O1-O2; F7-F8; T3-T4; T5-T6 o bien: Fp1-T3; T3-O1; Fp2-T4; T4-O2; P3-A2; P4-A1; con un canal para electrocardiograma y otro para un par de electrodos no cefálicos.
La amplificación debe ser aumentada hasta llegar a 2 (dos) o 2,5 (dos coma cinco) por milímetro durante la mayor parte del registro, el cual debe tener una duración de al menos 20 (veinte) minutos en los adultos y en los niños a partir de los seis años, y de al menos 30 (treinta) minutos en los menores de 6 (seis) años. Debe incluir una adecuada calibración.
Se debe usar una constante de tiempo de 0,3 (tres décimas) o mayor, o un filtro de frecuencias bajas de no más de un Hz, con el fin de no atenuar los potenciales lentos. El filtro de frecuencias rápidas no debe ser menor de Hz. Si es necesario, es aceptable usar un filtro para ruido de 50 (cincuenta) Hz.
Se deben utilizar, cuando sea necesario técnicas de monitoreo de artificios, en especial de electrocardiograma y otros artificios del paciente o el ambiente.
El registro debe ser realizado por un técnico en EEG con experiencia en esta tarea en las unidades de terapia intensiva quien debe trabajar bajo la supervisión de un médico especialista en neurología, adecuadamente capacitado en electroencefalografía.
Siempre que el resultado del estudio no sea concluyente, no se debe dudar en repetirlo en un intervalo de tiempo de por ejemplo 6 (seis) horas.
http://www.cucaiba.gba.gov.ar/diagnos.htm
Como esta millones:
Resolución 34/98...del 20/03/98...Apruébase el nuevo Protocolo de "Diagnóstico de Muerte Bajo Criterios Neurológicos (Muerte Encefálica)".
Ley 24.193
http://usuarios.concordia.com.ar/concordiatransp/20-03-98.htm
www.incucai.gov.ar/docs/manuales/protocolo_diagnostico_muerte_encefalica.pdf
http://www.intramed.net/actualidad/contenidover.asp?contenidoID=58135
www.incucai.gov.ar/docs/trabajos/el_test_de_apnea_en_diagnos.pdf
http://www.intramed.net/actualidad/contenidover.asp?contenidoID=53190
https://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=3064
www.cuidadoscriticos.com.ar/pdf/MuerteCerebral.pdf
www.cucaicor.com.ar/medica.asp?imprimir=si
www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/ClaseMEncefalicafinal.pps
Estimado sapp......COMO DIJE ANTES NO CONFUNDAMOS A LA GENTE...vas a ser un profecional de la salud...debes hablar desde el conocimiento y no desde las pasiones individuales...ciancia es ciencia...hablemos desde los conocimientos científicos.
Sin mas.....espero haberte hecho cambiar de opinión...si no es así tenes muchas paginas aquí citadas para leer y construir un nuevo criterio.
un fuerte abrazo......
GARRIK
Pd: me volvi puto leyendo todo lo q te mande....si no lo leés te mato!!!!!! jejejejeeje
ABRAZO
Rodrigo: Disculpame,... pero quien debe hacer una profunda revisión y no adecuar el tema a su forma de pensar sos vos... Mi mail es una clara opinión del tema, forjada la opinión..o acaso crees que lo tuyo no es de un mero opinólogo cuando decís: "Yo apoyo la eutanasia como elección de vida(ya que morir es un acto en vida)...decidir bajo que condiciones no se quiere seguir viviendo y en cuales si. y de decidirlo en que forma es elleccion morir"...clara acotación sin sustento...vale decir que dónde extraes?. LO OPINÁS!. Lo mismo hice YO... entonces HAY ALGO QUE TE FALTÓ y es SABER LEER, y eso creo que ya nos enseñaron.... Tu inclinación es la de un mécanico y NO la de un médico....
POR QUÉ ENFOQUE CIENTÍFICO ÚNCIAMENTE?...creo amigo... que tu visión puramente biologicista te oscurece como PERSONA PASIONAL Y SENTIMENTAL....
TODA OPINIÓN SE FORJA DE CREENCIAS, DE LECTURA, DE FORMACIÓN, HE AQUI LAS CONTROVERSIAS.....TU POSTURA ES PURAMENTE MECÁNICA CIENTÍFICA Y TE OLVIDÁS DE UNA PARTE..LA HUMANIDAD...que es tan importante que lo biológico....
REVISATE.......
RODRIGO: lejos de querer entrar en pleito....noto un dejo importante de SOBERBIA y vanidad y ya eso es merecedor de REPUDIO. Te lo comento para que lo corrijas..tu vida recién empieza y no es para nada productivo que lo seas. EMPROBECE y se desaprueba lo mucho o poco que escribís.....
Yo no niego, la MUERTE CEREBRAL. NUNCA CONTRADIJE al tema, y ya bien lo sabía pero considero que el PACIENTE VIVE! más allá de toda literatura y bibliografía que puedas citar. Vuelvo a repetir el tema tiene muchas aristas y sólo vos TE LIMITÁS y reducís tu coeficiente.... a un tema único. VOS PODÉS también así CONFUNDIR A LA GENTE..como decís que yo puedo confundir.
DESVÍAS EL TEMA DE CONVERSACIÓN....no era saber de la muerte cerebral. osea cuándo existe? o cómo se llega? era OPINAR ACERCA DE LA EUTANASIA..de ahi las varias connotaciones!..muchos de los cuales pueden opinar en combinación de varias facetas o ser limitado como vos... y decir porque hay muerte cerebral no hay vida...LA HAY como muy bien te puse, claramente porque por lo que continúa ocurriendo. No carece de sustento acádemico lo expuesto en el anterior mail..quién te lo asegura? por qué decís eso? es tan fideligno como lo que vos crees que es lo tuyo...y no de tozudo hablo, sino porque fue extraído textualmente...
Si por tu postura a mi me faltan conocimientos...a vos por encarar así el tema...cosa que me extraña escasea HUMANIDAD, Y SENTIMIENTO! porque considerando la teoría la versión humanista debe EXISTIR. DESHACER LA MECANICIDAD..
POR SI TE PASA...MI ABUELO POR MÚLTIPLES ACV llegó a estar en estado vegetativo, postrado 6 meses en una cama con servicio de internación domicilaria. Depleción del sensorio absoluta, pero respiraba naturalmente, se alimentaba, excretaba, latía su corazón...y TUVO VIDA y nosotros en flia, unida y unido a él, le brindamos una muerte digna. (tuvo muerte cerebral diagnosticada pero lo acompañamos hasta su deceso, compartí mi VIDA con su VIDA.....)
TENELO EN CUENTA....Yo soy humano. además de leer y manejar TEORÍA
RODRIGO...creo que seas una persona con poco sentimiento y TAMBIÉN SOS IGNORANTE porque ignorás! temas humanos o lo peor que no querés tenerlo en cuenta...yo he leído TODO y estoy capacitado y habilitado para hacerlo. UNA VISIÓN MÁS GLOBAL DEL TEMA Y NO UNA LIMITACIÓN COGNITIVA, harían mejor tu fachada....
INFORMATE, ABRITE, COMBINÁ, y también vamos a poder hablar. Si te limitás..como que TAMPOCO tenés vicisitudes...
para el diálogo...
DESDE YA, todo tema merece apertura y no enfoques únicos. YO HAGO UNA VERSIÓN HOLÍSTICA..fijate quizás puedas
llegar y alcanzar en tanto y en cuanto abras tu mente...
ESTIMADO AMIGO...VOY A SEGUIR TU CONSEJO EN ABRIR MI MENTE...SEGUÍ EL MIO EN HABLAR CON FUNDAMENTO CIENTIFICO (BIBLIOGRAFIA) Y NO DESDE LA PASION.
CUANDO TENGAS MATERIAL QUE REFUERCE TU TEORIA GUSTOSO LO SABOREARÉ PARA ENCONTRAR EN EL COSAS QUE ENRIQUESCAN LA MIA. MIS PALABRAS COMO TE PUSE ARRIBA SE BASAN EN TODAS LAS PUBLICACIONES Q TE DETALLE ARRIBA.....Y EL TUYO?
UN ABRAZO GRANDE
GARRIK
Intuyo e insisto que el que se desvío del tema fuiste vos! nunca se quiso hablar de MUERTE CEREBRAL!! aburre cansa, porque no tiene contrasentido hay teoría bien elaborada sin obejeción alguna. PERO EL TEMA ERA LA EUTANASIA...de ahi viene la originalidad..y NO del cortar y pegar de páginas lo qué es la muerte cerebral! LO INTERESANTE Y CONMOVEDOR ES LA OPINIÓN (FORMADA) NO LA SIMPLE RELECTURA!
FIJATE.. HABLÁS E INSISTÍS MUCHO EN LA TEORÍA y cuándo se te pide dar cuenta de la EUTANASIA das una mera apreciación CON LA TEORÍA..Y TU VISIÓN HUMANA, PERSONAL, ORIGINAL..o la formás de una página o de un libro...?
SOY DISTINTO...SOY HUMANO Y LEO TAMBIÉN! PERO CUESTIONO!...
HAY ALGO EN Q INSISTIS.."charla de café"...prefiero más la charla de café y no la re re lectura y la fijación de memoria sin PASIÓN... A MI NO ADIESTRARON..A MI ME FORMARON Y YO ME FORMÉ...QUE SERÍA DE VOSOTROS SI TODO PASARÁ POR LEER Y SER CIENTISTAS Y NUNCA NADA DE HUMANIDAD....?
NO CAMBIES! ASI HABLAMOS...SEGUIR LA TEMÁTICA
SEGUIS EN LA CONFRONTACION...Y NO DEFENDES TU POSTURA...YO YA EXPUSE LA MIA...BUENO ESPERO GUSTOSA LA TUYA...
ABRAZO
Ro no confronto, expongo.
NOOO Ro, no esperes argumentaciones teóricas ni muchos largas. Ya las sé, la sabemos pero no era eso. ERA MÁS AMPLIO EL TEMA, con más carga con más pensamientos y/o opinión origunal fundada. Yo no te critico la teoría si es la común a los dos..te pedía o hice un enfoque mayor y muy distinto por formación...REPITO ERA EUTANASIA Y NO MUERTE CEREBRAL...osea UN CONCEPTO no un TEMA
Rodri...nunca ataqué tus saberes de médico...sólo que a través de determinadas palabras, frases INTENTÉ QUE reveas tu forma de serlo..que no es lo mismo. Médico serás....pero noté un extremo y único análisis. LA COMUNIDAD necesita de ese médico.... que además de manejar TEORÍA SEPA ser empático y humanista.
Yo quiero serlo por eso lo voy cultivando.... Mi enfoque fue en base a teoría, priorizar HUMANIDAD. Lo tuyo fue más escueto y muy marcada teoría. A lo que respeto pero no comparto. Ahí se generó el ida y vuelta. UN MÉDICO DA MÁS....la teoría genial! pero de un tema! pero no te desarraigás de la teoría? HECHA la muerte cerebral...yyy? ahi te quedás todo la otra parte? EN fin eso fue...pero jamás te enjuicié tu formación sino más vale TU VISIÓN Y/O CREENCIA.
Se te respeta. Que DIOS TE ILUMINE Y TE ACOMPAÑE Y QUE CUANDO SALGAS A ATENDER PACIENTES alguna vez te acuerde de esto....que te acuerdes nomás.....no te digo si lo pasás OJALÁ QUE NO! PERO EN ESE CONSULTORIO ALLÁ CON TODA ESA EXPERIENCIA...no te olvides de todo lo que te intenté decir....
ABRAZO, SE TE QUIERE MUCHO!
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